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号: 003051081/202012-00084 信息分类: 文字解读
内容分类: 综合政务,其他 发文日期: 2020-10-21 16:07
发布机构: 淮南市人民政府办公室 生成日期: 2020-10-21 16:07
生效时间: 2020-10-21 16:07:53 废止时间:
称: 【文字解读】《关于印发淮南市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案的通知》 量:
号: 词: 城乡居民基本医疗保险

【文字解读】《关于印发淮南市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案的通知》

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一、背景和依据

2019年,按照国家局和省局要求,全省各地市于7月1日全面落实城乡居民基本医疗保险和大病保险统一政策,全面推进市级统筹工作。2020年,省医疗保障局、财政厅、税务局、扶贫办《关于做好2020年城乡居民医疗保障工作的通知》(皖医保发〔202015号)文件对市级统筹提出明确要求:“全面做实市级统筹。各市要按照基金管理、政策制度、协议管理、经办服务、信息系统等“五统一”要求,做实基本医保市地级统筹,实现市地级调剂金或区县级统筹过渡到市地级基金统收统支。仍实行区县级统筹的少数地方要制定时间表、路线图,推进全市范围内基金共济,政策、管理、服务统一。衔接适应基本医保统筹层次,逐步推进市地范围内医疗救助政策、管理、服务统一。”

二、制定意义和总体考虑

做实市级统筹便于统一政策、管理和服务,逐步向省级统筹和国家级统筹过渡。我市城镇职工和城镇居民已经实现基本医保市级统筹,目前仅农村居民仍实行区县级统筹。我市的市级统筹重点是农合基金与城镇居民基金市级统筹、合并管理与使用。

三、研判和起草过程

(一)征求意见:2019年年底,分别向相关部门、各县区政府、县区医保局、局机关各科室和经办机构开展了第一次征求意见稿。2020年9月,再次广泛征求了意见。

(二)反馈修改:根据两次征求意见,对征求意见稿进行了多次修改,形成送审稿。

(三)上会讨论:因此方案属于内部工作机制调整,经请示市司法局,可直接上会。2020年9月17日,市政府召开淮南市城乡居民基本医疗保险市级统筹调度会,研究通过送审稿。

(四)印发出台:2020年10月19日,市政府办公室印发《淮南市城乡居民基本医疗保险市级统筹实施方案的通知》(淮府办发〔202015号)。

四、工作目标

启动城乡居民基本医疗保险市级统筹工作,建立全市统一城乡居民基本医疗保险制度,年底实现统一参保范围、统一筹资标准、统一待遇水平、统一管理服务、统一基金管理、统一信息系统的“六统一”。按照管理权限,实行市级统筹,总额控制,分级核算,自求平衡。落实市、县区各级管理责任,建立考核机制,保障基金安全。

五、主要任务

(一)统一参保范围。城乡居民应当参加城乡居民基本医疗保险,由个人按照本市相关规定,原则上在户籍地所在行政区域内缴纳基本医疗保险费。城乡居民基本医疗保险覆盖除应参加职工基本医疗保险人员以外的其他所有城乡居民。

    (二)统一筹资标准。继续实行个人缴费与政府补助相结合的筹资方式,遵循保障适度、收支平衡的原则,实行动态调整。统一基本医疗保险和大病保险筹资标准。严格落实建档立卡贫困人口、特殊供养人员等困难群体个人缴费的政府代缴政策。

    (三)统一待遇水平。按照《淮南市统一城乡居民基本医疗保险和大病保险保障待遇实施方案(试行)》(淮府办﹝2019﹞22号)要求,统一全市城乡居民基本医疗保险统筹基金起付标准、支付比例、最高支付限额和门诊慢性病病种等主要政策;统一大病保险支付标准;统一医疗保险药品目录、诊疗目录、医疗服务设施范围及统筹基金支付标准。

    (四)统一基金管理。各县区全面实行基本医疗保险付费总额控制,引导医疗机构有效控制医疗费用不合理增长。城乡居民基本医疗保险基金纳入财政专户,实行“收支两条线”管理。按照“以收定支、收支平衡、略有节余”的原则,全市范围内实现基金统收统支,分级核算,分级负责,自求平衡;基金缺口由同级财政承担,基金收益归各县区所有,各级财政之间、各经办主体之间互不调剂、挤占。基金严格按预算执行,支出超预算和需要动用历年结余的,由同级政府审核同意后,按相关程序报批。

按照省政府(皖政办﹝2019﹞15号)文件规定,对实行紧密型医共体建设县基金实行按季度预付制。其他实行医共体建设县区的基金拨付,在不影响基金安全和医疗机构正常运行的情况下,可参照省政府(皖政办﹝2019﹞15号)文件精神办理。

(五)统一管理服务。市级医疗保障行政部门健全和完善定点医药机构动态调整机制,制定统一的协议管理办法及协议文本,市级医保经办机构制定统一规范的医疗保险经办业务操作标准和服务流程。实行市、县(区)分级负责管理、分级业务经办,各县区医疗保障行政部门负责本辖区内定点医疗机构的监督检查,执行协议管理,规范医疗服务,加大对违规行为的查处力度。各县区医保经办机构负责本辖区内参保人员市内、外就医报销等具体业务。

(六)统一信息系统。加快基本医疗保险信息系统建设,建立全市统一的医疗保险信息系统和覆盖全市的医疗保险信息网络平台。在全市范围内就医购药实现即时结算。按照全省医疗保险信息系统建设的统一部署要求,逐步实现异地即时结算目标。

六、创新举措

统一基金管理、统一管理服务、统一信息系统。

七、保障措施

一)加强组织领导

要求各县区医保部门要抽调专人负责,主动配合,密切协作,加强协调,及时解决工作推进过程中出现的有关问题,做好政策的无缝对接,维护参保人群的合法权益。

(二)明确工作责任

医疗保障部门负责城乡居民基本医疗保险市级统筹管理工作。建立和完善全市统一的城乡居民基本医疗保险政策、制度并组织实施,对城乡居民基本医疗保险基金使用情况进行监督检查,对城乡居民基本医疗保险工作责任目标进行考核。加强对城乡居民医疗保险基金的收支管理,分县区核算基金收支情况,并按时上报基金预决算报表。

财政部门负责财政专户资金的管理,监督医保经办机构按政策和财务制度对支出户资金进行管理,确保征收入库的基金及时转入财政专户。

审计部门负责对市本级、寿县、凤台县、潘集区、毛集实验区原新农合基金历年收支及结余情况进行专项审计,确保基金收支结余无误。

税务、卫健、市场监管等有关部门在各自职责范围内,协同做好城乡居民基本医疗保险市级统筹工作。

(三)强化基金管理

各级医疗保障行政部门要建立健全基金运行情况分析和风险预警制度,合理编制基金收支预、决算,认真做好财务报表统计分析,各级医保经办机构要严格把控审核医保费用,提高基金使用效率,保障基金合理安全使用。    

城乡居民基本医疗保险基金实行“全额收支”方式进行管理,各县、区税务部门征收的城乡居民基本医疗保险基金和财政补助资金统一归集到市本级财政专户,县、区医疗保障局按支出进度,统一由市医疗保障局向市财政部门申请资金,市财政部门按规定报批后,将资金拨至县、区财政部门,同级医疗保障局按规定向财政部门申请使用资金。支出专户资金必须做到专款专用,专项用于基本医疗保险基金支付业务,不得挪为它用。

(四)严肃工作纪律

在启动实施城乡居民基本医疗保险市级统筹期间,各县区不得再另行出台任何相关政策,不得挤占、挪用基本医疗保险基金,确保基金安全和全额上划。各县区医疗保险经办机构应严格执行原有各项规定,认真把关,不得借机放宽条件,突击报销,提高报销比例、降低征缴标准和减免保费,违者将追究责任。